Mitä projektitoiminta voi oppia lento-onnettomuuksista?
Sata vuotta sitten junamatkustamisen laskettiin olevan 150 kertaa lentomatkustamista turvallisempaa. Nykyään lentomatkustaminen on turvallisin liikennemuoto. Saavutus perustuu määrätietoiseen kehittämiseen, josta projektitoiminnalla on paljon opittavaa.
Reino Myllymäki
04.11.2022

Sata vuotta sitten junamatkustamisen laskettiin olevan 150 kertaa lentomatkustamista turvallisempaa. Nykyään lentomatkustaminen on turvallisin liikennemuoto. Saavutus perustuu määrätietoiseen kehittämiseen, josta projektitoiminnalla on paljon opittavaa.

Kustantaessani keväällä 2018 Jari Rinteen kirjaa ”Lento-onnettomuudet lentoturvallisuuden kehittäjinä” jouduin itse paneutumaan lento-onnettomuuksiin. Ne johtuvat harvoin yhdestä syystä; yleensä samaan suuntaan johtaneita syitä tarvitaan kymmenkunta. Osa syistä saattaa olla teknisiä, mutta kovin monen takana ovat inhimilliset syyt, kuten väsymys, osaamispuutteet tai asenneongelmat. Alkoi kuulostaa projektitoiminnan ongelmilta. Pohdintojen lopputuloksena syntyi kirja ”Onnistunut Projekti. Osa 2: Lentoturmatutkinnan opit”.

Lento on projekti

Lennolla on tavoitteita. Lento ei ole jatkuvaa toimintaa, vaan sillä on elinkaari. Lento on loogisesti rajattu kokonaisuus.

Lennon tavoitteiden toteutuminen edellyttää ryhmätyöskentelyä. Lennossa voidaan sen elinkaaren aikana havaita erilaisia vaiheita. Kahta samanlaista lentoa ei ole. Lento kokee elinkaarensa aikana muutoksia. Meneillään olevan vaiheen tulokset vaikuttavat seuraavan vaiheen tehtäviin. Asiakas asettaa lennolle vaatimuksia ja reunaehtoja. Lento koostuu monimutkaisesta joukosta lukemattomia eri muuttujia. Osa lennosta hoidetaan alihankintana. Lentoon liittyy riskejä ja epävarmuutta.

Kaikki luetellut toteamukset ovat projektin määritelmiä. Jotkut niistä sopivat hienosti lentoihin, jotkut vähän huonommin. Vaikka lento kestää valmisteluineen vain tunteja, se täyttää projektin määritelmän.

Jos turvallisuus tuntuu kalliilta, kannattaa kokeilla onnettomuutta

”Jos pörssi nousee tai laskee puolen prosentin verran, pörssikommentaattori ei koskaan kirjoita totuudenmukaisesti, että kyse oli valkoisesta kohinasta eli lukemattomien markkinaliikahdusten sattumanvaraisesta summasta.

Lukijat haluavat syyn, ja sen pörssikommentaattori heille tarjoaa – se, mitä hän sanoo, on täysin sivuseikka”, toteaa Rolf Dobelli kirjassaan. Ihminen haluaa yksinkertaisen syyn monimutkaiseen ongelmaan.

Tyydymme selitykseen, että projektipäällikkö oli epäpätevä, lentokoneen nopeutta mittaava pitot-putki jäässä tai lentokapteenilla oli alkoholiongelma. Kunhan saamme yhden syyn.

Lento-onnettomuustutkinnassa onnettomuuteen vaikuttaneet syyt kaivetaan esille perusteellisesti. Tutkijat pitävät radion suljettuna matkatessaan onnettomuuspaikkaansa pysyäkseen objektiivisina. Näin ei toki aina ole ollut, sillä ennakkokäsitysten lisäksi politiikka on aina vaikuttanut onnettomuuksien tutkintaan. Milloin ei ole haluttu myöntää kentänhoidon tai lennonjohdon puutteita, milloin ei lentäjiin kohdistunutta painostusta.

Italiassa rikostekninen tutkinta on aina etusijalla, lento-onnettomuuden syiden tutkinta on vasta toissijaista. Useita lento-onnettomuuskirjoja kirjoittanut ranskalainen Jean-Pierre Otelli ei pidä kotimaansakaan lento-onnettomuustutkintaa tasapuolisena. Näin siis pelkästään Euroopassa. Aasiassa tai Etelä-Amerikassa on sitten kulttuurierojen vuoksi muitakin ongelmia.

Näistä ongelmista huolimatta lento-onnettomuustutkinta saa arvostusta lentoyhtiöiden piirissä ja sen avulla lentämistä on voitu kehittää nykyiselle korkealle turvallisuustasolle. Siihen lentoyhtiöitä kannustaa toki oma maine ja kustannukset. Lentoyhtiöillä on kuitenkin myös kollektiivinen tarve parantaa lentoturvallisuutta, sillä jokainen onnettomuus vahingoittaa jokaista lentoyhtiötä. Onnettomuuksien lisäksi läheltä piti -tilanteet tutkitaan tarkoin. Alalla vitsaillaankin, että ”jos turvallisuus tuntuu kalliilta, kokeile onnettomuutta”.

Mitä opittavaa projektitoiminnalla on lentämisestä?

Kirjassani olen luetellut parikymmentä asiaa, isompaa ja pienempää, joissa projektitoiminta voi ottaa oppia lentotoiminnassa. Tähän olen kiteyttänyt niistä kuusi.

Ensinnäkin koko lentotoimintaan on tehty suuria selkeyttäviä muutoksia. Lentämisen kieleksi on vakiintunut englanti ja fraseologiaa on täsmennetty, jolloin väärinymmärrykset ovat vähentyneet. Niinpä terminologiaa kannattaisi kerätä ja täsmentää jokaisen projektin yhteydessä ja standardoida sitä osaksi kokonaisarkkitehtuuria.

Toiseksi ohjaamoyhteistyötä on kehitetty rajusti. Lentokapteeni vastaa koko koneesta ja tekee viime kädessä kaikki päätökset. Hän on usein reilusti kokeneempi kuin lentoperämies ja takavuosien asetelmaa on kuvattu sanapareilla ”jumalasta seuraava ja välttämätön paha” tai ”opettaja ja oppilas”. Kumpikaan asetelma ei ole yhteistyön kannalta otollinen.

Vähitellen ohjaamoyhteistyötä on saatu kehitettyä tasa-arvoisempaan suuntaan, minkä on havaittu parantavan yhteistyötä, työilmapiiriä ja lentoturvallisuutta.

On myös opittu välttämään toimimattomia ja osaamisiltaan puutteellisia lentokapteeni-lentoperämies-yhdistelmiä. Ohjaamoyhteistyöstä olisi projektiryhmiä koottaessa paljon opittavaa.

Kolmanneksi: älä unohda lentää! Kun erään lennon lähestyessä lentokenttää koneen laskuteline laskettiin alas, nokkalaskutelineen merkkivalo ei syttynytkään. Lentokone ohjattiin lentämään automaattiohjauksella ympyrää suoalueen yllä, kun miehistö alkoi selvittää ongelmaa. Automaattiohjauksen kytkeydyttyä vahingossa pois päätä, kone lähti loivaan laskuun. Edes hälytysääneen ei reagoitu, vaan kone osui suohon. 176 koneessa olleesta miehistön jäsenestä ja matkustajasta 101 sai surmansa.

Edellisessä esimerkissä kukaan ei lentänyt, kun kaikki keskittyivät samaan ongelmaan. Sama vaara uhkaa projektityötä: kaikkien voimavarat kohdistetaan yhteen ongelmaan tai vaikkapa suuriääniseen ja vaikutusvaltaiseen projektin sidosryhmäläiseen, jolloin projektin ohjaaminen unohtuu kokonaan.

Tätä vastaan voidaan taistella selkeällä työnjaolla, jolla häiriöt kapseloidaan yhden tai useamman henkilön hoidettaviksi siten, että enemmistön työ voi jatkua häiriöttä.

Neljänneksi: Lentäminen perustuu suurelta osin tarkastuslistojen käyttämiseen. Niitä on tehty sekä lennon eri vaiheisiin että erikoistilanteisiin. Nopeaa reagointia vaativien tilanteiden tarkastuslistat on lentäjien osattava ulkoa, muiden vastaavat löytyvät kansioista tai järjestelmästä.

Tyyppikohtaisten tarkastuslistojen kehittäminen on liikennelentokoneille helpompaa kuin projektien koko kirjolle, mutta tarkastuslistoja on kuitenkin tehtävissä vaikkapa projektisalkun hallinnan porttien läpäisykriteereihin ja erilaisiin projektien erikoistilanteisiin. Olisipahan sitten selvät sävelet, jos niihin tilanteisiin jouduttaisiin.

Viidenneksi: Joskus on ollut vallalla käsitys, että ongelmat poistuvat, kunhan vain päästään lentoon. Lennon ehdottomasti vaarallisin vaihe on juuri lentoonlähtö. Niinpä ongelman ilmetessä nykyään ollaan valmiita keskeyttämään lentoonlähtö ja palaamaan seisonta-alueelle selvittämään se.

Lentoonlähdön keskeyttävä havainto voi tulla tarkastuslistoista mutta yhtä hyvin se voi olla ohjaamo- tai matkustamomiehistön havainto tai jopa tuntemus. Tasa-arvoisessa työskentely-ympäristössä kaikkien huomiot ja intuitiot ovat lähtökohtaisesti yhtä arvokkaita.

Ei kannata ajatella, että projektin ongelmat katoavat, kunhan vain projekti saadaan käyntiin! Tutkimukseni mukaan epäonnistuneet projektit kärsivät käytännössä kaikki (98 %) valmisteluvaiheen virheistä ja puutteista. Siksi projektin käynnistämiseen kannattaa tehdä tarkastuslistoja ja noudattaa niitä.

Projektin perustelu (business case) on yksi tällainen tarkastuslista, jossa asioita käydään läpi useammasta (kustannukset, hyödyt, riskit) näkökulmasta. Hyvin valmistellun projektin käynnistäminen ei pitäisi olla ongelma, mutta huonosti valmistellun kyllä.

Kuudenneksi nostan tietotekniikan käytön. Tekniikan lisääntyminen 1930-luvulta lähtien on helpottanut lentämistä kaikissa ja mahdollistanut sen huonoissa olosuhteissa.

Tekniikka on vähentänyt myös ohjaamomiehistön määrää. Tekniikan lisääntymisen myötä sekä navigaattorista että lentomekaanikosta on voitu luopua, jolloin suuri määrä tehtäviä jäi kahdelle lentäjälle ja tietokoneille.

Ohjaamon tietotekniikkaan sisältyy miljoonia rivejä ihmisen tekemää ohjelmistokoodia, joka ei ole virheetöntä ja jonka kaikkia piirteitä ei aina ole kerrottu edes lentoyhtiölle tai ohjaamomiehistölle. Tuore esimerkki on Boeing 737 MAX, jossa moottorin sijoituksen muutoksen seurauksena ohjelmistoihin tehtiin muutoksia, joista ei ole mainintaa edes koneen käsikirjassa. Kahden onnettomuuden sekä 346 menetetyn ihmishengen jälkeen kone määrättiin lentokieltoon. Koneeseen tehtiin muutoksia ja uudelleensertifiointi kesti lähes kaksi vuotta. Lopulta kone ollaan otettu jälleen käyttöön.

Tietotekniikkaa on otettu käyttöön myös projektityön avuksi. Rakentamisessa ohjelmistovirheet uhkaavat sekä ihmishenkiä että taloudellisia arvoja, jos vaikka rakenteisiin tulee mitoitusvirhe.

Oma alalajinsa on ihmisen ja tietokoneen yhteistyö. Tietokone on hyvä numeronmurskain, jolle mikään tehtävä ei ole tylsä tai puuduttava, joten sellaiset kannattaakin antaa ihmisen sijasta tietokoneen tehtäväksi. Mutta mitkä mahdollisuudet ihmisellä on tarkastaa ja arvostella tietokoneen tekemää työtä? Missä vaiheessa ihmisen substanssiosaaminen katoaa, jos hän vain valvoo tietokoneohjattua toimintaa?

Epäonnistuneita projekteja tutkimalla onnistumisaste korkealle?

Paras, minkä voimme lento-onnettomuuksista oppimisesta kopioida projektitoimintaan, on itse onnettomuustutkinta. Epäonnistuneiden ja vaikeuksiin joutuneiden projektien systemaattinen tutkiminen toisi alalle sellaista tietoa, jonka hyödyntäminen projektitoiminnassa parantaisi onnistumisen todennäköisyyttä olennaisesti. Hyötyisimme siitä säästyneiden kustannusten ja hermojen muodossa. Voisimme aloittaa tietojärjestelmäprojekteista ja olla esimerkkinä koko projektitoiminnalle. Ei ole häpeä, että epäonnistuu. Häpeä on, että salaa sen.

Mika Sutinen ja Mikko Kuitunen nostivat epäonnistuneen suorituksen, ”jonka juurisyyt ymmärretään ja joka sen vuoksi kyetään välttämään laajalti organisaatiossa, tai vaihtoehtoisesti siitä kyetään oppimaan jotakin arvokasta” merkittävästi arvokkaammaksi kuin esimerkiksi sattumalta onnistuneen suorituksen, ”josta ei ymmärretty, miksi onnistuttiin”.

Artikkeli on julkaistu ensimmäisen kerran Sytyke-lehdessä.

Kuva Devin Avery Unsplash

Lähteet:

Saltan Chouldry: ”Project Management”. Tata McGraw-Hill 1988.

Rold Dobelli: ”Die Kunst des Klugen Handelns”, 2012. Suomennettu nimellä ”Viisaan toiminnan taito”. HS Kirjat 2013.

Reino Myllymäki, Toni Hinkka, Tomi Dahlberg & Börje Uimonen: ”Miksi tietojärjestelmäprojekti epäonnistuu. Tositarinoita tuhon teiltä ja onnistumisen siemeniä”. CxO Mentor Oy 2010.

Reino Myllymäki: ”Onnistunut projekti. Osa 2: Lentoturmatutkinnan opit”. Ketterät Kirjat Oy 2019.

Jari Rinne: ”Lento-onnettomuudet lentoturvallisuuden kehittäjinä”. Ketterät Kirjat Oy 2018.

Kai Ruuska: ”Pidä projekti hallinnassa – Suunnittelu, menetelmät, vuo-rovaikutus”. Alma Talent 2007.

Mika Sutinen & Mikko Kuitunen: ”Mahtava moka. Uskalla, opi ja menesty”. Alma Talent 2018.

Suositellut

Uusimmat